看護師父さんの仕事と勉強の記録

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zoom RSS 記載例でわかる看護記録時短・改善 日総研出版 本田みき子

<<   作成日時 : 2011/10/02 04:59   >>

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記載例でわかる看護記録時短・改善
日総研出版


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病棟で、
記録委員みたいなのになったときに読んだ。

記録について、
基本的なことの勉強になる。

最後のほうで、
電子カルテの導入時のことについても触れられていて、
私の病院が今その状況にあるので、
その部分も参考になった。



本書より、
勉強になったところの抜粋。

看護記録に関する公的な考え方(要約)

※看護きろくとは、看護実践の内容及び方法とその結果を記載したもの。
[日本看護記録協会看護業務基準 2006年]

※看護記録は看護実践(の適切性)を証明するもの。
[日本医療機能評価機構の審査基準2004年]

※看護記録は、業務記録である。
[厚生労働省 カルテ等診療情報提供に関する報告書 2003年]

※看護記録は診療六の一部である。
[厚生労働省 診療情報の提供等に関する指針 2003年]

※看護記録は個人情報である。
[個人情報保護法 2003年] p9


看護記録についての基本的な考え方。

最低限、
こういう記録になっていることが必要だということだな。



看護記録の書き方のコツ

・看護の責務と適切性を証明できるのが適切な看護記録である。
・「実践した事実」を看護が担う責任範囲で記載しなければならない。
・他職種の医療チームへの重要な情報として提供できなければならない。
・問題指向型の場合は、看護経過記録は1日1記録でよい。p17


看護経過記録は1日1記録でよい、
という部分については、
通常、一勤務一記録ということになっている場合が多いのではないかと思った。

夜勤帯に勤務する看護師は、
必要が無ければ温度表などへの記載のみでよい、
ということならば、
ありがたいな。

このあたりは、
病院ごとの取り決めに従うしかないだろうけど。



開示に向けた看護記録の記入

・施設で決められた記録用紙(様式)に、記載基準に則って記入する。
・記録ごとに日付と時刻を記入、かつ患者名・ページ数を記入する。どのページも両面ともに順序よく空欄なく記入する。
・記載者は決められた形式(姓を漢字・同性の場合の取り決め)で署名を行う。
・患者に何がおこったか、どのようなケアを誰がいつ説明し実施したか。また、その反応などの事実を正しく記載する。
・急変や重症化したような場合は、経時記録とする。
・もし事故などが起こった場合は、経時記録で事実を忠実に書く。
・これから行う処置やケアを前もって書いてはいけない。
・ケアを行った後はできるだけ早い時点で記録する。
・自分が実際に見ていない患者の記録はしない。
・主観的印象や批判的なことは記載しない。
・診断や治療などの医師の領域に踏み込んだ書き方はしない。
・患者の状態やケア、観察に関係ない記録はしない。
・施設で決められた範囲での略語のみを用いる。
・患者の判断能力に問題があると思われる場合は、その評価を記録しておく。
・患者の判断能力が低下していると評価した場合は、患者の家族、または健康問題に関する代理人から治療に関する同意をどのように得たかを記録しておく。p19


これも基本的なことだろう。

・急変や重症化したような場合は、経時記録とする。

という部分については、
ほんとはとても難しいことだと思う。

慌てているときに、
時間ややったことの正確な記載をするのは、
不可能ではないかと思うこともある。

そのときだけ、
録画とか録音とか、
そういう方法があってもいいような気も、
個人的にはしている。


・主観的印象や批判的なことは記載しない。

という部分については、
主観と客観を区別することは、
なかなか難しい場合もあると思う。

たとえば、
その後に出てくる、

・患者の判断能力に問題があると思われる場合は、その評価を記録しておく。

という項目においても、
判断能力に問題があると思われる場合についての評価を、
すべての人が同じ基準で行える、
とは限らないだろうから。

それから、
患者さん、なんとなく元気なさそうだな、
という、
看護師の印象や直感みたいなものが、
重要になってくる場面もあると思うし。

その「なんとなく」を、
できるだけ他の人にもわかりやすく記載することは、
大切なことだろうけど。



訂正方法

・誤った部分に二重線を引く。
・訂正した部分に、日付とサインを書き添える。
・一度書いた記録は何一つ消さない。
・修正液を使ったり、もとの記録を塗りつぶしたりしない。

追記方法

・記録と記録の余白に書くのではなく、記録の末尾に書く。
・書き加える部分には、「追記」とはっきり書く。
・書き加えた日付と時刻を書き、署名する。p20


この辺は、
技術的なこと。



基礎情報は、患者の個人的な情報です。個人情報保護法が制定される前までは、個人をより理解するため、基礎情報はより詳しく・細かく・聞ける情報はすべてを聞いて記録に残すという方法が一般的でした。しかし個人情報保護法の観点からすると、情報収集量は必要最低限にとどめることが重要であり、データーベースに設定されているすべての項目を必ずしも収集する必要はないということになります。特に、クリニカルパス適応者や短期入院患者の場合は、その入院で看護上必要な項目のみとするべきです。p28

患者情報を得るときの考え方の変化。

私としては、
「アナムネの聴取」といって、
入院した初対面の患者さんから、根掘り葉掘り聞き出す仕事が、
余りすきではない。

なので、
最低限必要なことだけを聴く、
という方向への変化は、
よかったなと思う。

長く入院される患者さんについては、
患者さんとの間に、だんだんと良い関係が築けてきたときとか、
新たな問題が生まれて必要性が出てきたときに、
聴いていけばいいのだろうと思う。



最後に、
SOAPの記録の基本について。

POSの記録

S(主観的情報)は、問題に焦点を当てて意図的に患者から聞いたことを記載します。ここで強調したいのは、決して患者が話した言葉を書くのではないということです。患者の主観だから、と患者が発した言葉をそのまま記述するという誤解が根強くありますが、患者が発した言葉をそのまま記述する必要は全くないのです。

0(客観的情報)は、意図的に見た事実、所見、結果、プラン実行結果を記載します。これも同様に、観察したことをそのまま書くのではなく、問題について意図を持って観察し、得られた事柄を情報として記載します。p54

A(アセスメント)は、SとOを根拠として、問題や評価を記載します。注意したいのは、アセスメントは看護師の思考過程(思ったこと、考えたこと)書くのではなく、まして感想文ではありません。看護学生の記録は、学習のために実習記録として思考過程を書くのであって、看護記録とは異なります。ここを混同しないことが大切です。
SとOから看護計画に設定した目標をみて、患者の問題が目標に到達しているか、目標に向かっているか、もし効果的でない場合は中止や変更が必要かを書きます。p56

P(プラン)は問題解決のために実践すべき行為を記載します。p56


学校などで習うと思うけど、
復習。

患者が発した言葉をそのまま記述する必要は全くない
という部分などは、
私も少し誤解していた。


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