看護師父さんの仕事と勉強の記録

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zoom RSS 心に効く言葉 ナイチンゲール 後悔するのではなく、次の誤りを避ける

<<   作成日時 : 2014/06/07 06:33   >>

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この本より。

後悔の念に屈するということ、すなわち防ぎようのなかったことに関して自分を責めるのは、正しいことではありません。p62

同じミスを繰り返さないようにすることは、
リスクマネジメントの基本だなと思う。

いまの看護現場でも、なにかミスを犯したときに、
「私が悪いんです」
とだけ言う人がまれにいるので、
そういう人の考え方を変化させるには、どうしたらよいのだろうと思うことがある。

ミスは、いろんな要素が組み合わさって起きていて、
ミスを起こした本人がそういう要素を冷静に分析せず、
「私が悪かった」で済ませてしまうと、
きっと同じことが起こる。



私自身がなにかのミスをしたときには、
ミスをした時の自分自身の様子をよく思い出すようにしている。

そのミスの前後ではどんな行動をしていて、
何を考えていて、
自分自身はどんな状態だったか。

ミスを犯した時にぼんやりしていたなと思ったら、
なんでぼんやりしていたのか。

例えばある日、
お昼のご飯の後に患者さんに飲んでもらう薬を、間違えて配ってしまったとする。

その薬を確認するときに、
どんな状態で確認していたかと。

よく思い出してみると、
朝、仕事の始まる前、お昼の薬の確認をしていた時に、
出勤してきた他のスタッフに何度か挨拶をしたなと。

中には、ちょっと神経を使うスタッフがいて、
その人に対しては、どんなタイミングで挨拶するか考えてたな。

薬の確認がおろそかになった原因は、
そこにもあるのかもしれないと考える。

ここまで考えて、対策としては、
薬の確認をしているスタッフには声をかけない、
もしくは、
薬の確認する場所を、あまり人が通らないところにする、
ということを考えたのだけど、
そういう意見を採用してもらうためには、
薬の確認ミスの発生を二つの状況で比べてみて、上記の方法によって確かに減少する、
というデータがある場合に限らるだろう。

なので個人的にできることとして、
薬を確認しているときはよそ見をしない、
他のスタッフと言葉を交わさない、
ということかなと。

ただ挨拶しないだけでは、無礼なやつだなと思われて人間関係が悪化し、
人間関係が悪化すると、周りの人により神経を使うことになり、
そうすると必然的に、余計なことを考えながら仕事をする割合が増えるのでミスも増えると思うので、
さらに進んで、
挨拶をしなくても無礼でない方法を考える必要がある。

そのために考えたことは、
薬を確認するときに、とても集中しているので周りの人を気にする余裕がありません、という雰囲気を醸し出すこと。

具体的には、患者さんの名前や薬の内容を、声を出しながら読み上げることかなと。

声を出すとそれだけでミスも減るし、
何かを真剣に読んでいる人には、声もかけづらいはず。


このミスについて考えるべきことはまだまだあるのだけど、
長くなるのでこのくらいで。


長く考えた末に、

「要するに私が悪い」

ということだとしても、
要約してはいけないのだな。


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