看護師父さんの仕事と勉強の記録

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zoom RSS エキスパートナース3月号 看護記録の目的と意義

<<   作成日時 : 2016/03/10 08:09   >>

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エキスパートナースの3月号は読むところが多かった。

看護記録についての特集の部分も、
私が勉強になったところをまとめた。

あくまでも個人的なまとめなので、
正確には本書を参照してください。


看護記録の目的・意義
1.看護の実践を明示する
2.患者に提供するケアの根拠を示す
3.医療チーム間、患者と看護者の情報交換の手段とする
4.患者の心身状態や病状、医療の提供の過程、およびsの結果に関する情報を提供する
5.患者に生じた問題、必要とされたケアに対する看護実践と患者の反応に関する情報を提供する
6.施設がその設立要件や診療報酬上のお要件を満たしていることを証明する
7.ケアの評価や質向上およびケア開発の資料とする
p104

POS(Problem Oriented System):問題志向型システムとは
・患者の問題を明確にとらえ、その問題解決を論理的に進めていく一体系(System)である
・米国で1968年にL.L.Weedにより提唱された
・POSでの記録の構成要素は、以下の5点である。この構成要素に則って記録がなされ、これらは常に監査・修正されなければならない
1.基礎情報
2.問題リスト
3.初期計画(問題毎の解決策)
4.経過記録(問題毎の経過、SOAP記録)
5.サマリー
p105



看護記録の方法と、SOAPで記録する場合について

“看護実践の記録”として患者さんの状態の観察や訴え、実践した内容を記述する目的であれば、時間を追って書かれる経時記録として書くほうが重要だと思います。むしろSOPAで書くことはムダがおおくなるでしょう。記録は1つの様式にとらわれず、患者さんの状態に応じて柔軟に記録様式を選択するほうが効率的に書けます。p106

それでは、“いつSOAPで記録する必要があるか”ということですが、問題を評価するときには、SOAPで記録する必要があると思います。評価するタイミングは、問題により異なります。毎日評価をしなければならない問題もあるかもしれませんし、2日に1回、または1週間に1回でよい問題もあるかもしれません。p106



看護用語について

日本における看護標準用語
日本看護科学学会用語検討委員会:看護行為用語分類
(Classification of Nursing Practice)
日本看護科学学会 --電子化対応コード--

書籍だとこれかな。



一般財団法人医療情報システム開発センター
(MEDIS-DC):看護実践用語標準マスター
一般財団法人 医療情報システム開発センター(MEDIS-DC)

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